Formulario de Solicitud intervención/asesoramiento sobre violencia y vulneración de derecho ¿Que deseas hacer?(Requerido) Denunciar Solicitar asesoramiento Especificar sobre que: Nombre y Apellido(Requerido) Nombre Apellido Teléfono(Requerido)Correo electrónico(Requerido) ¿Como Prefieres que te contactemos?(Requerido) SMS Email Llamada Otros Edad(Requerido) <15 15-18 19-25 26-35 36-60 +60 Tipo de Situación(Requerido) Violencia Física Violencia Psicologica Violencia Sexual Violencia Económica Violencia Simbólica Violencia Doméstica Violencia Institucional Violencia a través de las redes sociales/ciberacoso Discriminación por orientación sexual/identidad de genero Datos Del HechoFecha aproximada(Requerido) MM barra DD barra AAAA Lugar(Requerido) Domicilio Espacio Publico Institución Educativa Ámbito Laboral Redes Sociales Otros Drescipción Breve(Requerido)Foto, video o audio (opcional) Soltar los archivos aquí o Seleccione los archivos Max. tamaño del archivo: 50 MB. ¿Puedes identificar a la persona que vulnera tus derechos?(Requerido) Si No Nombre y Apellido (o apodo) Nombre Apellido Apodo TeléfonoDomicilio Datos De La Persona Afectada¿Eres Tu?(Requerido) Si No Si es otra Persona Relacion Edad(Si es menor) ¿Autorizas compartir esta información con otros profesionales/organismos que tengas competencia sobre tu solicitud?(Requerido) SI NO DeclaracionLos datos proporcionados serán protegidos bajo el secreto profesional (Art. 156 CPP) y la Ley 25.326 de protección de datos personales. Todo intervención respetará la autonomía progresiva de adolescentes.(Requerido) Acepto terminos Solicito reserva de identidad
